A cirurgia micrográfica de Mohs (ou apenas cirurgia de Mohs) é uma técnica minuciosa e especializada para o tratamento dos dois subtipos mais comuns de câncer de pele (carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular). É realizada em larga escala nos Estados Unidos, Canadá, Austrália e alguns países da Europa, devido à eficácia comprovada por inúmeras pesquisas científicas.
A cirurgia de Mohs difere das demais técnicas para remoção do câncer de pele porque avalia 100% da área afetada durante o próprio procedimento. Por sua vez, na técnica convencional, além de a análise ser realizada posteriormente, podendo levar semanas, apenas 1% das margens são avaliadas, o que resulta na necessidade de remoção de um fragmento de pele maior ao redor do tumor visível.
Para estar capacitado a realizar cirurgia de Mohs, o dermatologista passa por intenso treinamento em dermatopatologia (visualização dos tumores no microscópio) e técnicas de reconstrução cutânea. Este treinamento é algo recente no Brasil quando comparado a países como os Estados Unidos, onde o Dr. Felipe Cerci realizou a maior parte de sua formação em cirurgia de Mohs (2012-2014).
Quais são as indicações da Cirurgia de Mohs?
De acordo com a American Academy of Dermatology, American College of Mohs Surgery e o NCCN (National Comprehensive Cancer Network), as principais indicações são carcinomas basocelulares ou espinocelulares com algumas das características a seguir:
– Localizados na face, principalmente ao redor dos olhos, boca, nariz e orelhas;
– Mal delimitados clinicamente;
– Incompletamente excisados (não foram removidos por completo);- Histologicamente mais agressivos. No caso de basocelulares: micronodular, infiltrativo ou esclerodermiforme;
– Recorrentes (voltaram após terem sido tratados).
Vale ressaltar que a presença de uma das características acima é o suficiente para indicar a técnica.
Aconselha-se que o paciente seja submetido à cirurgia de Mohs no caso de o tumor maligno de pele estar localizado no rosto, principalmente nas áreas indicadas acima (pálpebras, orelhas, nariz, boca, etc).
Cirurgia de Mohs NÃO é igual à chamada “cirurgia com congelação”
O preparo do tecido a ser avaliado na cirurgia de Mohs é realizado através de congelação da peça para análise imediata. Entretanto, é importante diferenciar a cirurgia de Mohs da chamada “cirurgia com congelação”. Geralmente, as “cirurgias com congelação” avaliam amostras da margem (semelhante à avaliação convencional por parafina), ao contrário do Mohs, que avalia 100%. Não é apenas a congelação que caracteriza a cirurgia de Mohs, mas sim todo um mapeamento minucioso e preparação adequada do tecido a ser avaliado.
A técnica da cirurgia de Mohs
A técnica consiste na avaliação de 100% das margens cirúrgicas (Figura 1), ao contrário da avaliação convencional em que menos de 1% das margens são avaliadas (Figura 2). Além disso, a avaliação microscópica das margens cirúrgicas ocorre durante a cirurgia, eliminando a necessidade de “se estimar” o quanto deve ser excisado como é feito na técnica convencional (4 mm, 6 mm ou até 1 cm de margens de acordo com o câncer). Essa avaliação durante a cirurgia é associada a um mapeamento detalhado, o que permite que o cirurgião de Mohs remova todo o câncer, até as margens estarem livres de câncer. Além da certeza de que todo o câncer foi removido, os defeitos cirúrgicos tendem a ser menores porque pele sadia é poupada, o que implica em reconstruções e cicatrizes menores.
Figura 1 – Cirurgia micrográfica de Mohs. Toda margem lateral e profunda é examinada. Se houver tumor remanescente, é realizado nova retirada até que não haja tumor residual no paciente.
Figura 2 – Exemplo de análise após cirurgia convencional. Apenas uma pequena porção das margens laterais e profundas são analisadas. Neste exemplo, o tumor restante não seria visualizado durante o exame da biópsia excisional pelo patologista.
Por que optar pela cirurgia de Mohs?
– Retirada completa do câncer de pele.
– Preservação da pele sadia, minimizando a cicatriz.
– Reconstrução segura da ferida por não haver mais tumor no local.
Como é o processo da cirurgia?
• Inicialmente, o tumor é examinado minuciosamente e suas margens laterais são demarcadas com uma caneta. Em seguida, realizase anestesia local de forma delicada.
• O próximo passo consiste na remoção do tumor e da margem cirúrgica (geralmente 1-2 mm ao redor do tumor).
• A ferida operatória é fechada com um curativo e o paciente aguarda em uma sala de espera o exame das margens (geralmente 30-40 minutos).
• O fragmento de pele removido é levado ao laboratório, que fica ao lado da sala de procedimento. Lá, a peça cirúrgica é preparada de forma que todas as margens possam ser examinadas posteriormente no microscópio. Para isso, as margens são colocadas em um mesmo plano. Em seguida, confecciona-se um mapa através de coloração das margens cirúrgicas. Então, o fragmento de pele é congelado em um aparelho chamado criostato.
• Dentro do criostato, o fragmento de pele é “fatiado” com espessura de 5 micrômetros (0.005 milímetros) e colocado em pequenos fragmentos de vidro conhecido como lâmina histológica. Por fim, essas lâminas histológicos são colocadas em reagentes químicos que coram as células da pele.
• Uma vez prontas, essas lâminas são então examinadas pelo cirurgião de Mohs no microscópio em busca de tumor residual nas margens. Caso sejam visualizadas células do câncer, é possível saber exatamente o local que o tumor se encontra devido ao mapeamento. Outras camadas de pele são removidas e examinadas conforme necessário.
• Após remoção de todo o câncer, a ferida operatória é reconstruída. Em determinados casos, pode ser deixada cicatrizar de forma espontânea.